清华大学教授谈医药灰色地带：医生要靠开药增加收入

CCTV2《央视财经评论》：让廉价药留在市场上！

　　复方甘草片4.5元、红霉素5.5元、他巴唑4.9元……这些大家耳熟能详的常用药，如今您还能买到么？从2004年开始，一些疗效好的经典廉价药逐步开始消失、停产，广受病人欢迎的一些经典廉价药本该大量生产、销售火爆才对，怎么会不断的消失停产？廉价药“躲猫猫”背后的原因到底在哪里？如何破解廉价药不断消失的难题？央视财经频道主持人沈竹和特约评论员清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥、著名财经评论员张鸿共同评论。

广受病人欢迎的一些经典廉价药为何会不断的消失停产？廉价药“躲猫猫”背后的原因在哪里？

杨燕绥：医生的薪酬没有可靠的资源来源 医生要靠开药增加收入

(《央视财经评论》特约评论员)

现在药厂遇到了两个不确定，一个是我们政府，各个地方那个所谓的招标，实际上就是限价。而且以低价取胜，这样药品就遇到了一个低价。但是招标和医保基金不参与，所以只限制，而没有采购。限价跟采购不结合，所以如果你低价，就需要规模，这叫微利多销，但是药品这两个限价和采购不联合，所以药厂就遇到了不确定性。

第二个不确定性是我们的药品销售渠道，这里面的灰色地带太多了。因为我们医生的薪酬没有一个可靠的资源来源，所以医生要去开药，他这一拉动，所以这个过程中多了很多灰色地带。所以真正我们觉得药品价格非常高，很多不是药厂出价高，是当中的销售渠道增加了很多成本，药厂又控制不了这一点，所以这样使劲去压药厂的价，所以药厂现在的发展就遇到了两个不确定性。

张鸿：多生产就多赔钱 最后最好的选择就是不生产

(《央视财经评论》评论员)

供需决定价格，大家都喜欢这些低价的药。其实最近的调查说，有一些甚至是救命药，就是这一类病如果不用这个药就不行。如果是这样的话，按照我们常规的经济学的逻辑，那它的价格就应该涨上来。如果是大家救命的药，然后需求又那么大，它一定是涨的。但是我们对它有限价，所以它不能涨价。

第二，招标的时候，是价格越低者越来。理论上讲，只要签了招标的协议，我不会断这个货。但是招标的时候只限价格，不限量，所以企业到最后，医院如果不用这药，这个企业就不挣钱了，你签了这个协议不挣钱。不挣钱怎么办？你多生产一瓶，你就多赔一点儿，怎么办？那么最好的选择就是你只能不生产。

杨燕绥：一定要让医生和卖药没关系 消除销售渠道中的灰色地带

(《央视财经评论》特约评论员)

如果政府只限价，然后医院又不愿意开，因为医生开这种药提成太少，医院也不愿意开。作为药厂，生产出来，价又低，量又不知道，他怎么能有营利？那他生产这些药，他的工厂就要倒闭。所以药解决这个两个问题，就是地方招标，你要是限价的话，同时让医保基金也参与进来，我价格和规模，让企业知道，我价格低，我规模大，我照样有营利。所以就得地方招标，把医保基金联合进来一块儿招，这样就是价格和数量一块给企业一个大数据，企业就知道了。

第二就是销售。销售渠道中一定要解决灰色地带，因为灰色地带没人知道要花多少钱的。医生品牌大，药给的更得多，所以这个灰色地带又是一个不确定性。我们现在真的需要解决医生的薪酬，一定让医院的医生第一，让他的薪酬特有尊严，比教授高，比公务员高。第二，让他的资金来源稳定，让他跟卖药是没有关系的。只要医生不开，我们整个销售渠道的这些灰色地带，就没有渠道了，所以我想药厂就知道，它的定价和老百姓使用的价格就透明了。现在并不是药品，比如说硝酸甘油说2.6元，涨百分之百变成5.2元，大家还是用不起，但你一经过这销售渠道，它变成520元了，大家用不起了。

杨燕绥：关键问题在于压价的人跟采购的人是分离的

(《央视财经评论》特约评论员)

虽然我们现在实行基本医疗保险制度，基本医疗保险的药品目录是很大的。所以医疗保险基金是最大的采购方，但是我们问题出在这个医疗保险基金，它不参与这个药品定价，也不参与药品招标定价，他真正是买方。你说你上街买东西讨价，你买你来讨论价格。所以你是个采购方，结果你不参加，所以这样就是压价的人跟采购的人是分离的，这就出现了生产药的心中没数。理顺就叫三一联动。三中全会报告讲的治理，公共治理、社会治理，所谓治理就是在这个领域里的利益相关人之间长期合作，让所有的利益相关人都进来。比如三一联动就是说，用药的医院、医生，然后医疗购买的医疗保险基金，还有生产药品和药材的商家，大家联合起来在一个平台上。

像英国、德国都很好，他们比如医疗保险基金是最大的采购方，那么你给药厂、生产方留下10%到15%的利润空间。你生产老百姓最需要的药，然后价格是怎样，流通渠道的成本是多少，都是透明的。然后给药商留下12%到15%的利润空间，当你达不到利润空间，大家一起想办法，怎么让你达到那个利润，这样你也不要急功近利。所以生产药的、卖药的、吃药的，大家都达成一个协议，我想这里头高和不高大家说了算，关键得透明。我们就是脱节，所谓政府采购，实际上就是地方政府进来给定价，而且以低价来定价，然后价定完了，怎么采购，采购量又是脱节的。

张鸿：当产品紧缺的时候 价格一定会通过某个地方体现出来

(《央视财经评论》评论员)

如果算那个价格，那政府部门完全可以说价格降下来了，因为采购价降下来了，但是你知道很多中标的那个药没死在招标台上，它死在药房里了。就是药到了药房了，但是你怎么让医院愿意用这个廉价的药，这个便宜点儿的药。我们现在因为这个药，和医院的收入，和医生个人的收入是有关系的。所以无论是医院，还是医生，都会倾向于，从利益的角度来说，当然他们可能更高的情操会用便宜一点儿的。但是从利益的角度来说，导致他会倾向于用更贵的药的。因为一个大夫，如果你挂号只3块多钱，4块多钱，你让他给你开一个4、5毛钱的药，那这医院就别开下去了，医生也就别活下去了。所以我们看上去招标价格下来了，其实并没有解决用药的这个贵。

比如说这些廉价药，2011年的时候，我们报一个叫救心药，就是心脏病手术以后要吃那个药，几乎是唯一一个选择，但是它全国缺货，只有一个上海的企业生产。后来是北京的药监局、很多地方药监局强令一些企业又开始生产它。那个药按照规定必须得11块钱，12块钱。就是我们其实有两个价格限制，一个是上限，一个是就是你招标的时候，它往下走的，11块钱、12块钱。但是医院让患者说，你们到市场上去买，很多家属是花三百倍的价格买到那个药。所以当它紧缺的时候，这个价格一定会通过某个地方体现出来。

杨燕绥：医保基金作为买方要参与药品的定价和采购

(《央视财经评论》特约评论员)

当然取消限价，大家首先担心的说，药厂会不会把价格抬上来？首先我想这是一个供需的关系。那么我们真正过去说，药品到患者这里药品高，不是药厂涨价，还是销售渠道，流动渠道增加的灰色地带吃掉得太多了，不是药厂。

如果取消价格，药厂面对的整个市场是三种情况，一个是，通常讲一个药三个价，第一是政府，政府在有些问题上，比如一个流行病，有些药政府是要定点采购的，价格是要限定的。但是大多数药进入医疗保险的，是由医疗保险基金，它应该参与谈判，这叫协议定价。我们现在医保基金是最大的买方，它却不参与谈判，这是不对的。或者它参与的不是决策的地方，这是不对的。第三，才是市场上的，那可能就是处方外以外的，不是最基本的用药，市场灵活价。所以一个药品三个价，但这里最主要的还是医保基金要参与，它作为买方要参与这个药品的评价，要参与药品的定价，参与采购。这样大家就不是碎片的，定价、采购、规模都是整体的。

杨燕绥：只要利益不挂钩 医生就是真正看病而不是卖药

(《央视财经评论》特约评论员)

三中全会报告提出了公共治理、社会治理，这个项讲得非常多，什么叫治理？治理就是所有的利益相关人之间长期合作的过程。那就要把我们刚才说的医患保患者、药商都拿进来，大家一起来协商这个东西怎么定？

对患者来讲，也得知道怎么叫合理吃药，合理医疗，不是吃的药越多越好。作为医生来讲，你要是一个公立医院的医生，财政的预算，医保基金的补偿，把医生的工资补起来，那么公立医院到底能办多少，它的规模有多大，由财政预算来限制的。根据我们的GDP水平，财政的预算，拿多少钱来办医院，然后把这个钱再给它除到每个医院上，能养多少就养多少，财政养不了的部分，那么就私营化。不要认为公立医院越多越好。所以这样，政府要能养的，你就真的给他补足他建设大楼、盖床位，还有医生的工资，还有医保基金补充进来。

其实，我倒不反对合理加价，公开透明就行，让医生的利益跟药没有关系，医生是医疗，不是卖药的，也不是卖耗材的。医疗服务是健康，管理健康，医生和患者不是一次性交易，而且他每一个处方要经过一辈子长期的检验，你是不是对这个人的健康下了一个处方。所以把这个一次性交易给它减掉。从我们政府，叫医疗服务公益性。然后医院怎么挣钱，公开透明，越是公立医院越公开透明。再把医生的薪酬到底是财政给，医保基金给，给多少养多少，明码标价都搞清楚。这时候只要他利益不挂钩，医生就真正是看病了，而不是卖药了。

张鸿：到底是政府知道这个药应该卖多少钱，还是市场更知道？

(《央视财经评论》评论员)

要让医生挣有尊严的钱，价廉物美的药，其实它很容易回来。现在不是短缺，那我不限最高价会怎样？大家都知道会涨价，一下这价格就涨起来，因为大家都需要，市场又没有，一定会涨价。涨价之后，生产这个药的就会多，因为涨价挣钱了，企业就会多生产，多生产之后价格又下来了。然后它最后会达到一个合理的利润，这就是我们经济学的一个基本的原理。

当你说这几方的时候，其实你漏了一方，而且那一方你如果不说的话，这些都没法解决。就是政府部门的手是不是仍然靠管，还是靠尽量地放？我们要反思我们的药价形成的这个制度、体系，是不是政府知道这个药应该卖多少钱，还是市场更知道它卖多少钱，还是多方博弈知道。现在是政府来定最高卖多少钱，这是政府在管。新一届政府已经说了，政府要尽量地把定价的这个市场的资源配置交给市场，价格也是你们来定。而且我们今天通过最低端的这个廉价药的缺失，我们要反思在每一个品类里，每一个价格里，是不是它相对低价的那个药，是不是它们都已经被挤出了，它们都被替换成了高价药。

杨燕绥：市场会根据需求来调整价格 建立大数据平台非常关键

(《央视财经评论》特约评论员)

三中全会报告说，把这个配置权给市场。所以这样，市场上谁用药，谁知道这个价格。我们搞医疗保险，所以吃药的人并不知道价格，那么最后替大家去采购药的，是医保基金，所以医保基金的指挥棒一定要使好。我不管你住院，还是在门诊，还是在社区，你在本地，还是在外地，那么有一个大数据平台，根据人们的健康用药的数据平台，也能反馈给医生，也能反馈给药商，大家都知道用药的需求量是怎样，市场就会根据需求来调整价格。所以三一联动，建立这个大数据平台非常关键。当然在这个过程中，医疗保险基金的指挥棒也非常关键。它报销到哪里，医生就会使到哪里。如果我们能够保证医生的工资和尊严，那么我相信绝大多数医生素质还是最好的。

我们在苏州做的智能审核系统，第一月上来80%、70%多的药方有问题，医生处方是有问题的。四个月以后50%有问题，八个月以后只有20%有问题，医生的行为八个月就调整过来了，所以医生的素质还是最好的。我们只要能很好的补偿，给他们尊严，他们会根据你是穷人，我同样用这个价，目录里头比较廉价的药，你收入比较好，你也希望用好药，看你能接受，我再给你，都在合理的用药范围内，用最好的和最差的之间调整好。所以最后的结果，是大家都按照公共治理原则，公开、透明、协商，最后共赢。谁也别老在灰色地带，自己藏着猫着，就不知道成本上哪儿去了。

医疗服务的公益性并不是说公立医院不要成本，医生不要工资。医疗服务公益性首先要体现在政府该投资就投资，要办公立医院，你就批地皮，建医院、搞床位，你就允许医院营利，给他一个药品加价。从周恩来总理时候就加价15，这15你公开、透明都没关系，然后政府以公心的来给所有利益相关人之间建立一个对话的平台……